Proenzi | Докладвайте за нежелани реакции

1

Информация за нежелана реакция*

Кратко описание за нежелана реакция*:

Дата на проява на нежелана реакция*:

2

Инициали*:

Пол*:

МъжЖена

Дата на раждане*:

Tелефон*:

Email*:

Адрес*:

Допълнителна здравна информация – хронични заболявания, алергии, бременност*:

3

Име на продукта*:

Прием от*:

Прием до*:

Дневна доза*:

Партиден номер*:

Прием на други продукти по същото време *:

4

Имаше ли реакция след спиране на употреба?*:

Проява отново на реакция след повторна употреба?*:

475 + 49000 =